LYMPHOMES MALINS

LYMPHOMES MALINS

Les lymphomes malins sont des tumeurs développées à partir de l’un des éléments cellulaires constituant le tissu lymphoïde. Il s’agit d’affections fréquentes dont la répartition selon l’âge varie avec le type histologique, mais pour lesquelles on ignore s’il existe des causes favorisantes comme c’est le cas pour les leucémies aiguës. Selon l’usage, nous distinguerons la maladie de Hodgkin et les lymphomes malins non hodgkiniens.

Maladie de Hodgkin

Lymphome malin le plus fréquent, la maladie de Hodgkin est observée surtout chez des sujets jeunes (le plus souvent entre vingt et quarante ans) sans prédominance de sexe. Aucune étiologie n’a pu être identifiée jusqu’à présent.

Schématiquement, la maladie est découverte dans trois situations:

– la maladie est révélée par une adénopathie superficielle palpable, en général localisée chez un sujet dont l’état général est excellent;

– la maladie est révélée par une adénopathie médiastinale isolée, découverte lors d’un examen systématique ou à la suite de signes de compression;

– la maladie est généralisée, atteignant plusieurs territoires ganglionnaires, avec ou sans atteintes viscérales associées.

L’attitude thérapeutique ne sera pas la même dans les trois situations; c’est pourquoi nous les envisagerons séparément.

Dans la première éventualité clinique (cas d’une adénopathie superficielle faisant évoquer la maladie de Hodgkin), le problème est d’affirmer ou d’infirmer le diagnostic. La ponction ganglionnaire permet parfois de retirer un suc contenant des cellules caractéristiques (cellules de Sternberg), mais une ponction blanche n’élimine en rien le diagnostic, qui de toute façon, devra être confirmé par biopsie grâce à laquelle sera précisé le type histologique des lésions.

Un bilan d’extension s’impose, en même temps qu’une appréciation de l’évolutivité de la maladie. L’extension est étudiée par l’examen clinique, l’examen O.R.L., l’examen radiologique du thorax, une biopsie ostéomédullaire; la tomodensitométrie ganglionnaire splénique et hépatique peut être utilisée pour compléter les indications données par la lymphographie.

Ces différentes explorations permettent de définir quatre stades:

– le stade I : un territoire atteint ou deux territoires contigus du même côté du diaphragme;

– le stade II : deux ou plusieurs territoires non contigus du même côté du diaphragme; variante II^E s’il y a atteinte viscérale par contiguïté;

– le stade III : atteinte ganglionnaire sus et sous-diaphragmatique; variantes III^S s’il y a atteinte de la rate et III^E s’il y a atteinte viscérale par contiguïté;

– le stade IV : atteinte viscérale: hépatique, médullaire, pulmonaire, osseuse ou cutanée.

L’évolutivité de la maladie est appréciée à la fois sur les signes cliniques et biologiques (tabl. 1).

Le pronostic dépend de l’extension de la maladie, de la présence ou de l’absence des signes d’évolutivité, du type histologique, de l’existence éventuelle de signes liés à un déficit de l’immunité cellulaire responsable de complications évolutives graves (mycoses, viroses, etc.).

Selon les protocoles en cours, les stades I et II sont traités par cobaltothérapie seule ou associée à une polychimiothérapie de courte durée. Les stades III sont traités par une association chimiothérapie plus cobaltothérapie.

Dans la deuxième éventualité clinique (maladie révélée par l’adénopathie médiastinale, découverte à l’occasion d’un examen systématique ou du fait d’un syndrome de compression), le diagnostic ne peut être fait que si l’on accède à la tumeur par médiastinoscopie ou par thoracotomie. Cet état pathologique concerne plus souvent les sujets jeunes, souvent de sexe féminin. L’histologie est volontiers celle d’une sclérose nodulaire. Le bilan d’extension et les indications thérapeutiques sont sensiblement les mêmes que pour la forme précédente.

Dans la troisième situation clinique (forme généralisée), moins fréquemment rencontrée, deux sortes de problèmes se posent.

D’abord, celui du diagnostic si aucune masse ganglionnaire n’est directement accessible, par exemple lorsqu’il y a atteinte des ganglions abdominaux profonds, associée ou non à une atteinte viscérale (hépatique, pulmonaire, osseuse). Une intervention chirurgicale est nécessaire pour faire une biopsie. La même difficulté surgit lorsque la maladie débute par une fièvre prolongée, associée à une atteinte de l’état général. Bien souvent, les investigations les plus sophistiquées n’arrivent pas à mettre en évidence une masse biopsiable. Il faut néanmoins assurer le plus vite possible le diagnostic car ces formes sont sensibles à la chimiothérapie.

Ensuite se pose la question des stratégies thérapeutiques, puisque la seule solution consiste en une chimiothérapie lourde en cures rapprochées. La radiothérapie n’aurait qu’un rôle d’appoint pour gommer une ou plusieurs lésions résiduelles.

Certes, ces chimiothérapies ont pour avantage leur efficacité, mais les effets toxiques immédiats et à long terme sont considérables; en particulier, la survenue de myélodysplasies ou de leucémies secondaires risque de se produire ultérieurement.

Lymphomes malins non hodgkiniens

D’autres lymphomes malins, non hodgkiniens, sont le fait d’une prolifération monoclonale de l’une des composantes cellulaires du tissu lymphoïde. Dans plus de 90 p. 100 des cas, il s’agit d’une prolifération des lymphocytes B. Ces lymphomes sont observés dans une tranche d’âge légèrement supérieure à celle relevée dans le cas de la maladie de Hodgkin, sans prédominance de sexe.

Les circonstances de découverte sont variables: adénopathie superficielle isolée ou polyadénopathie superficielle et/ou profonde, associée ou non à une splénomégalie rarement isolée; ailleurs, une localisation viscérale (O.R.L., digestive, cutanée...) suivie d’une localisation initiale médullaire et/ou sanguine peuvent révéler un lymphome malin non hodgkinien.

Quoi qu’il en soit, le diagnostic ne peut être affirmé que par la biopsie ganglionnaire, qui permet à la fois de déterminer l’architecture nodulaire ou diffuse, de préciser le type cytologique du lymphome et d’effectuer les tests immunologiques qui permettront de donner un profil plus précis de la prolifération tumorale.

On a démontré que le type histologique était un des facteurs du pronostic, tout autant que la présence de signes d’évolutivité. Quant au bilan de l’extension du processus tumoral il est sensiblement le même que celui qui a été proposé pour la maladie de Hodgkin.

À ce propos, à côté de la biopsie ganglionnaire et du bilan d’extension, certains examens sont pratiqués dès la phase initiale de l’affection à l’occasion d’un éventuel dépistage précoce: myélogramme, biopsie osseuse, recherche d’anomalies des immunoglobulines, étude des marqueurs lymphocytaires (à l’aide notamment des anticorps monoclonaux). En effet, la présence d’une population monoclonale de lymphocytes circulants permet d’affirmer l’extension du lymphome malin non hodgkinien vers les tissus périphériques.

Le pronostic dépend de plusieurs facteurs:

– type histologique nodulaire ou diffus;

– type cellulaire;

– degré d’extension;

– survenue de complications provoquées par l’importance de l’insuffisance médullaire, par l’apparition de phénomènes auto-immuns, par l’importance de localisations viscérales, ou par les suites des chimiothérapies.

Le traitement utilise divers protocoles thérapeutiques selon l’architecture et le type cellulaire des lymphomes. L’attitude thérapeutique va de l’abstention, dans certaines formes, à une chimiothérapie identique à celle des leucémies aiguës pour les lymphomes malins lymphoblastiques ou à grandes cellules. La radiothérapie n’a qu’un rôle complémentaire dans le traitement des lymphomes malins non hodgkiniens. Les complications immédiates et les risques à long terme sont les mêmes que pour la maladie de Hodgkin.

Histopathologie des lymphomes malins

La maladie de Hodgkin

La présence de cellules de Sternberg définit la maladie de Hodgkin. Cette cellule, dont l’origine n’est pas encore déterminée, est volumineuse, uni-, bi- ou plurilobée, ayant un cytoplasme basophile et un noyau dont la chromatine est très fine, réticulée avec un ou plusieurs nucléoles bien visibles.

Quatre types histologiques fondamentaux ont été décrits:

1 – La forme à prédominance lymphocytaire et/ou histiocytaire, où les cellules de Sternberg sont rares, volontiers arrondies, entourées par une population lymphocytaire en apparence normale. Les cellules de Sternberg ne sont souvent retrouvées qu’après plusieurs analyses histopathologiques.

2 – La forme dite sclérose nodulaire où l’architecture ganglionnaire est composée de nodules, séparés par de larges bandes de fibrose, dont chacun contient tous les éléments du granulome hodgkinien: nombreuses cellules de Sternberg de forme et de taille variable; polynucléaires neutrophiles et éosinophiles; plasmocytes, histiocytes.

3 – La forme dite à cellularité mixte où l’on retrouve de nombreuses cellules de Sternberg de tous types, entourées d’un granulome très important.

4 – La forme dite à déplétion lymphocytaire où l’on distingue deux sous-classes: l’une où domine la sclérose au sein de laquelle on note quelques cellules de Sternberg; l’autre, où domine la prolifération de cellules de Sternberg, encore appelée par certains sarcome hodgkinien.

Le diagnostic différentiel de la maladie de Hodgkin se pose surtout avec deux affections: en premier lieu, les lymphomes dits de la zone T au point que certains pensent que ces lymphomes sont plus fréquents que la maladie de Hodgkin; en second lieu, certaines formes de lymphadénopathies angio-immunoblastiques où la présence d’immunoblastes très dystrophiques pourrait en imposer pour des cellules de Sternberg . En cas de doute, il faut s’aider des techniques immunologiques pour tenter de trancher avant de proposer une nouvelle biopsie.

L’erreur grave serait en fait de prendre pour une maladie de Hodgkin certaines adénites virales ou réactionnelles, où la présence de grandes cellules parfois dystrophiques peut faire commettre l’erreur.

Les lymphomes malins non hodgkiniens

La classification histopathologique des lymphomes malins non hodgkiniens a donné et donne toujours lieu à des discussions passionnelles. Pour des raisons de simplicité, nous nous en tiendrons à la nomenclature internationale tout en comparant les classifications proposées par Rappaport et par Dorfman (tabl. 2).

Encyclopédie Universelle. 2012.